Страховой полис обязательного медицинского страхования что дает

С 2011 года россиянам выдается полис обязательного медицинского страхования нового образца, являющийся бессрочным и действующим на всей территории России. Теперь вы сами выбираете себе страховую компанию, а для получения полиса необязательно быть учащимся или работать. Какие вообще преимущества дается полис ОМС и какие изменения произошли в Законе «Об обязательном медицинском страховании» в последнее время?

Целью обязательного медицинского страхования является обеспечение получения гражданами медицинской помощи за счет финансовых средств территориальных и федеральных фондов ОМС (финансовые средства формируются из поступлений страховых взносов от работодателей – единый социальный налог в размере 3,6%, а также платежей из бюджета на неработающее население).

страховой полис обязательного медицинского страхования что дает

Новый полис единого образца позволяет получить медицинскую помощь в любом регионе, независимо от места прописки или постоянного проживания пациента.

— Сегодня система ОМС реально обеспечивает всем гражданам нашей страны гарантии на получение бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы на всей территории России, — отмечает Наталья Стадченко, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования. — Более того, работает единая база застрахованных граждан, которая позволяет установить факт страхования гражданина даже при отсутствии у него на руках полиса ОМС в момент обращения в медицинское учреждение. Если внезапное ухудшение здоровья требует обращения к врачу, человек, предъявив паспорт, может обратиться в ближайшую поликлинику, где ему будет оказана медицинская помощь. С 2012 года база застрахованных граждан позволяет оперативно идентифицировать личность пациента, установить факт страхования и в дальнейшем оплатить весь объем оказанной ему медицинской помощи.

Как оформить полис ОМС?

Чтобы получить полис, вам необходимо прийти в офис страховой компании, написать заявление и предоставить всего два документа – паспорт и страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, где содержится номер СНИЛС (для оформления полиса ребенку необходимо его свидетельство о рождении, СНИЛС и паспорт законного представителя). На время оформления полиса вам выдадут временное свидетельство, с которым уже можно записываться на прием к врачу, а через месяц нужно еще раз прийти в страховую компанию и забрать готовый полис.

Иностранный граждане также могут оформить себе полис ОМС – для этого им нужно предоставить документ, удостоверяющий личность, вид на жительство и СНИЛС (при наличии). Право на полис имеют также беженцы и лица без гражданства.

В каких случаях нужно менять полис?

Полис нужно менять при изменении фамилии, имени, отчества, даты рождения или места рождения, а также при установлении неточностей в действующем полисе.

Заменить полис также нужно будет, если вы переехали на постоянное место жительства туда, где нет страховой организации, в которой вы ранее были застрахованы. В то же время при увольнении или смене места работы замены полиса не требуется.

Кроме того, раз в год вы можете поменять страховую компанию, если вас не устраивают её услуги. Если же вы потеряли полис, или он пришёл в негодность, например, порвался, нужно обратиться в страховую организацию за дубликатом.

Что входит в полис обязательного медицинского страхования?

В Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определены заболевания, лечение которых должно проходить бесплатно, если у вас есть медицинский полис: инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; психические расстройства и расстройства поведения; болезни нервной системы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие в перинатальный период; врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях; травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин.

Программа госгарантий предполагает скорую медицинскую помощь и амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и на дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

страховой полис обязательного медицинского страхования что дает

Также оказывается стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; патологии беременности, родах и абортах; плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

С 2013 года диспансеризация населения также стала частью программы обязательного медицинского страхования, и все граждане, начиная с новорожденных, полностью охвачены профилактическими мероприятиями, они могут обратиться в поликлинику, к которой прикреплены, и пройти обследование по программе диспансеризации.

Как узнать стоимость лечения по полису ОМС?

С первого января 2015 года всем жителям страны сообщают о стоимости услуг, оказанных им в рамках ОМС. Каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о потраченных на его лечение государственных средствах. Эта форма отчетности вводится по аналогии с частными клиниками. Информация в квитке для пациента должна совпадать с той, что будет передана страховой компании, которая перечисляет деньги на лечение.

страховой полис обязательного медицинского страхования что дает

Можно ли застраховать себя «по-полной»?

С 2015 года россияне могут плюс к ОМС купить дополнительный полис медицинского страхования. Новая система премиального страхования включена в «Стратегию развития здравоохранения России на 2015-2030 годы».

В пакет платных услуг входят, в частности, мобильная консультация врачей и «персонифицированный мониторинг здоровья на расстоянии». Стоимость этого пакета будет различаться в зависимости от «уровня ответственности за свое здоровье». Будут учитываться своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек (хотя как именно страховщики будут это контролировать, в документе не уточняется). Чтобы сделать новые страховые продукты более привлекательными, за их покупку предлагается предоставлять налоговый вычет. По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, новая система не только позволит привлечь дополнительные средства, но и будет способствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью.

Дополнительную подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению вашего региона, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи и на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Медицинский страховой полис – это документ, который удостоверяет заключенный договор по медицинскому страхованию гражданина РФ. Медицинское страхование может носить характер обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС). В чем отличие ОМС от ДМС? Договор обязательного страхования заключается между двумя юридическими лицами – организацией, учреждением, предприятием и страховой фирмой. При ОМС производятся отчисления в фонд ОМС, и фирма-страховщик играет роль посредника. В случае оформления ДМС помимо обязательных отчислений в фонд ОМС взносы остаются в страховой фирме. ДМС может получить любой человек самостоятельно или через фирму, которая оплачивает эти взносы из фонда заработной платы.

страховой полис обязательного медицинского страхования что дает

Страховой медицинский полис обязательного страхования содержит следующие данные:

  • ПИН-код, серию, номер и наименование страховой фирмы;
  • Ф.И.О. застрахованного лица, дату рождения, место работы и домашний адрес;
  • номер заключенного договора, срок его действия;
  • перечисление поликлиник, стоматологий, КВД, консультаций, к которым прикреплен гражданин.

Данный страховой медицинский полис должен быть обязательно заверен печатью организации и подписью руководителя, а также содержать подпись гражданина. На обратной стороне полиса, как правило, указывается информация:

  • телефоны фирмы-страховщика;
  • ее почтовый и электронный адреса;
  • телефоны справочных аптек, горячей линии, претензий и отдела по защите прав застрахованных.

Где получить страховой медицинский полис должен решить сам человек. Получить медицинский полис можно через работу (обычно оформляются полисы на всех сотрудников централизованно в одной из страховых фирм) или самостоятельно, выбрав более надежную страховую компанию. В индивидуальный полис включены следующие услуги:

страховой полис обязательного медицинского страхования что дает

  • амбулаторная помощь;
  • скорая помощь;
  • стационарная помощь (в больницах);
  • помощь на дому;
  • диагностика (УЗИ, диспансеризация);
  • стоматологическая помощь (все услуги кроме протезирования и косметологии).

По ДМС существуют программы для взрослых и детей.

Неработающее население (пенсионеры, безработные, дети) также имеют право быть застрахованными по системе ОМС. Страховой медицинский полис данные категории граждан ранее получали в одной страховой фирме, а в настоящее время они могут обратиться в любую компанию.

Права граждан по ОМС и обязанности в соответствии со ст. 16 закона № 326

Гражданин, получивший страховой медицинский полис, обладает следующими правами:

  • при страховом случае бесплатно получить медицинскую помощь в РФ;
  • выбирать медицинское учреждение, врача, страховую компанию, подав заявление соответствующего образца;страховой полис обязательного медицинского страхования что дает
  • на защиту персональных данных, проходящих через электронную обработку;
  • на возмещение ущерба, причиненного плохим исполнением медицинских обязанностей или их неисполнением.

Обязанности граждан:

  • предъявлять страховой медицинский полис в случае обращения к врачам за помощью (кроме экстренных случаев);
  • при смене страховой компании подать заявление самостоятельно или через представителя;
  • в течение 1 месяца уведомить страховщика о смене Ф.И.О. и места жительства;
  • при смене места жительства застраховаться в течение месяца.

Со всеми медицинскими страховыми новшествами можно ознакомиться, прочитав закон ФЗ-326 (2010 г.).

Для всех граждан на территории России законом предусмотрено обязательное медицинское страхование. Каждый человек становится обладателем полиса ОМС, на основании которого имеет право на гарантированное медобслуживание. Но далеко не всем известно, какой ряд услуг входит в данную программу. Многие граждане, даже предъявив страховой полис в поликлинике, сталкиваются сегодня с отказом на предоставление медицинской помощи того или иного характера. И не все оказываются готовыми отстаивать свои права. Зачастую это связано с низким уровнем информированности населения о том, какие гарантии предоставляет каждому голубой лист формата А5 или же прогрессивная пластиковая электронная карточка, и на какой объем услуг может претендовать владелец одного из таких документов. Об этом и расскажем в данной статье.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.

Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека — медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:

  1. «Виды и особенности полиса ОМС»;
  2. «Порядок получения полиса ОМС»;
  3. «Порядок переоформления полиса ОМС».

Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?

Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:

  • Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания — на основе региональной программы ОМС, а за его пределами — согласно федеральной программе ОМС;
  • Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
  • Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
  • Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
  • Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
  • Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
  • Конфиденциальность и защита личных данных;
  • Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
  • Защита личных прав в области ОМС.

Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для восстановления медицинского полиса ОМС. До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС?

Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:

  • Экстренной, которая является скорой медицинской помощью, необходимой для устранения угрозы здоровью и жизни человека;
  • Амбулаторной, которая предоставляется в условиях поликлиник и предусматривает проведение диагностических процедур, плановой диспансеризации, терапии заболеваний в домашних условиях или на дневных стационарах. Согласно программе ОМС, амбулаторная медицинская помощь не включает бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами во время лечения;
  • Стационарной, которая оказывается в форме плановой и неотложной госпитализации в таких случаях, как патологии или прерывание беременности, роды, обострения хронических недугов, направления врачей поликлиник, ситуации, связанные с необходимостью интенсивной терапии.

Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик — как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии). Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.

При каких заболеваниях можно получить бесплатное медицинское обслуживание?

Закон РФ об ОМС предусматривает широкий перечень болезней, при которых владелец полиса может получить бесплатную диагностику и терапию. Обратившись в заведение охраны здоровья, к которому он прикреплен, ему необходимо будет предъявить документ в регистратуре. Бесплатные медицинские услуги можно получить при:

  • Онкологических заболеваниях;
  • Заболеваниях иммунной системы;
  • Недугах, связанных с распространением в организме инфекций и паразитов;
  • Сердечно-сосудистых недугах;
  • Нарушениях работы эндокринной системы, проблемах с обменом веществ в организме;
  • Проблемах с опорно-двигательным аппаратом;
  • Разладах в функционировании нервной системы и психических нарушениях;
  • Болезнях кроветворных органов и крови;
  • Проблемах со зрением и глазных заболеваниях;
  • Врожденных патологиях, отклонениях в ДНК;
  • Сбое в работе органов слуха;
  • Расстройствах мочеполовой системы, а также заболеваниях, передающихся половым путем;
  • Стоматологических проблемах;
  • Дерматологических заболеваниях;
  • Нарушении в органах дыхательной системы;
  • Травмах, отравлениях и прочих случаях, требующих безотлагательного вмешательства врачей;
  • Расстройствах функционирования пищеварительного тракта;
  • Вынашивании ребенка, родах, реабилитации после родов;
  • Результатах лабораторных анализов, отклоняющихся от нормы.

На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках диспансеризации взрослого населения страны, а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.

На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.

Заключение

Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.

Рейтинг: 4.8/5 (5 голосов)

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *